ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUS. APENDIK AKUT HARI KE 2 DI RUANG ASTER

1.            PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian     : 08 November 2011

Jam                              : 19.00 WIB

Oleh                            : Puji Santosa

A.    IDENTITAS KLIEN

a.      Pasien

1.      Nama                           : Ny. E

2.      TT lahir/usia                : SMI, 24 Juni 1987/24 tahun

3.      Jenis Kelamin              : Perempuan

4.      Agama                         : Islam

5.      Status aperkawinan     : kawin

6.      Pendidikan                  : SMP

7.      Pekerjaan                     : Operator M

8.      Suku/Bangsa               : Indonesia

9.      Alamat                                    : Jl. Cireundeu

10.  Tanggal masuk RS      : 06 November 2011

11.  No RM/CM                 : A060609

12.  Ruangan                      : Aster

13.  Diagnosa Medis          : Sus. App Kut

b.      Penanggungjawab

1.      Nama                           : Ny. M

2.      TT lahir/Usia               : 56 tahun

3.      Pendidikan                  : SD

4.      Pekerjaan                     : IRT

5.      Hub. Dengan pasien    : ibu

6.      Alamat                        : Jl. Ciceundeu

B.     RIWAYAT KESEHATAN

a.      Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan 4 hari sebelum di rawat badan klien terasa sakit, seluruh tubuh terasa panas terutama di daerah perut. Selain itu klienpun mengeluh nyeri di bagian pinggang. Setelah menjalani pemeriksaan di sebuah klinik klien di diagnosa gastritis kronis, karena tak kunjung sembuh klien pun memutuskan untuk menjalani perawatan di RS

b.      Kesehatan Pasien

1.      Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri

2.      Riwayat Kesehatan Sekarang

P            : klien mengatakan nyeri akan bertambah parah ketika klien  bergerak, dan akan berkuranng ketika klien berbaring dan menarik nafas dalam

Q           : klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di tusuk benda tajam

R           : nyeri dirasakan di daerah pert bagian kanan bawah dan di bekas post op

S          : skala nyeri 3 (0-5)

T          : nyeri akan terasa ketika klien bergeraak atau merubah posisi tidur

3.      Lamanya keluhan

Nyeri dirasakan sejak 4 hari yang lalu

4.      Upaya yang dilakukan

Klien hanya dapat berbaring di tempat tidur untuk mengurangi rasa sakit

5.      Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan mempunyai penyakit gastritis namun belum pernah di rawat di rumah sakit. Klien tidak memiliki alergi terhadapa apapun

6.      Kesehtan keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang dialami oleh klien

7.      Riwayat lingkuangan

Lingkungan tempat tinggal klien cukup bersih dan juh dari sumber polusi

c.       Pola Kebiasaan klien

1.      Aspek fisik, biologis

No.	Pola kebiasaan	Sebelum sakit	Selama sakit	Keluhan
1. 2. 3. 4. 5.	Pola nutrisi a.   Makan b.     Minum Pola eliminasi a.   BAB b.   BAK Pola istirahat tidur a.      Malam b.     Siang Pola aktifitas dan harian a.      Bekerja b.      Olahraga Personal hygiene a.      Mandi b.     Kuku c.      Rambut d.      Sikat gigi	Frekuensi makan3x/hari, nafsu makan baik, tidak ada makanan yag dipantang, tidak ada alergi terhadap jenis makanan tertentu, makanan pokok nasi. BB sebelum skit 60kg, TB 167cm Klien minim 8 gelas/hari berupa air putih Frekuensi BAB 2x/hari, warna kuning dengan bau ynag khas, konsistensi lembek, klien tidak mengguanakan obat untuk membantu proses BAB Frekuensi 5-6/hari, warna kuning jernih, dengan bau yang khas Tidur pukul 21.00-05.00 Klien tidak mengalai kesulitan tidur, klien tidak menggunakan obat tidur Klien jarang tidur siang karena aktifitas Klien bekerja sebagai operator mesin, menurut klien ekerjaannya menuntut klien untuk mengguanakan tenaga perut Klien sering berolahraga diakhir pekan terutama bulutangkis dan basket Klien mandi 2x/hari 2x/minggu 3hari 1x 2x/hari	Frekuensi makan 3x/hari, makanan berupa bubur, klien tidak diperbolehkan memakan makanan yang bertekstur agak keras, tidak ada mual, tidak ada gangguan menelan, BB turun menjadi 58 Frekuensi 3-5 gelas/hari berupa air putih Selama dirawat klien baru 3 kali BAB tidak ada perdarahan, konsistensi lembek, terdapat kesuliatan BAB, klien tidak mengguanakan alat bantu untuk memperlancar BAB Frekuensi 2-3x/hari warna kuning jernih dengan bau yang khas Tidur pukul 22.30-05.00, klien mengatakan sulit tidur karena nyeri Klien jarang tidur siang karean sakit Klien mandi 1x di lap oleh keluarga Kuku bersih dan pendek Rambut bersih 1x/hari	Sebelum sakit klien hampir tiap hari mengkonsumsi mie instan. Setelah menjalani oprasi pada tanggal 07/11/11 klien tidak dierbolehkan makan selama 23 jam. Setelah menjalani operasi klien tidak diperbolehkan minum selama 23jam

2.      Aspek pssikososial

Ekpresi wajah klien tampak murung, sikap klien terbuka dan mampu berkomunikasi dengan jelas , klien tidak begitu paham dengan penyakit yang diderita . Harpan klien setelah mengalani perawatan adalah cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga dan rekan kerja, sekarang klien tinggal dengan satu orang anaknya.

3.      Aspek spiritual

Sumbur kekuatan klien untuk sembuh adalah Allah swt, klien beribadah shalat 5 waktu, klien selalu berdoa demi kesembuhannya.

C.    PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal           : 08 November 2011

Oleh                : Puji Santosa

a.       Pemeriksaan Fisik Persistem

1.      Sistem kardiovaskuler

Tekanan darah : 130 / 80 mmHg, konjungtiva merah muda, bibir pecah-pecah, JVP < 2cm, bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada luka, suara jantung s1-s2, tidak ada bunyi jantung tambahan.

2.      Sistem pernafasan

Respirasi 20 kali, bentuk hidung simetris, pertumbuhan bulu hidung merata, tidak ada perdarahan, tidak ada pernafasan cuping hidung, suara paru vesikuler, tidak ada suara paru tambahan

3.      Sistem pencernaan

Bentuk bibir simetris, gigi lengkap, gigi tampak kotor, reflek menelan baik, lidah kotor, bentuk abdomen simetris, bising usus 7x permenit, organ hati tidak teraba, tinggi badan 167 cm, berat badan 65 kg.

4.      Sistem Muskuloskeletal

Tidak ada kelainan persendian, tidak ada benjolan di bawah kulit, kekuatan otot klien 5, reflek bisep dan trisep normal, tidak ada edema dan nyeri tekan.

5.      Sistem Endokrin

Tidak ada hiperpigmentasi kulit, bentuk wajah oval, tinggi badan 167 cm, tidak ada hiperpigmentasi kuku dan rambut, kulit kasar, tidak ada pembesaran kelenjar  tiroid.

6.      Sistem Integumen

Kulit bersih, terdapat kemerahan di lengan bagian kanan, tidak ada sianosis pada kuku, terdapat luka di abdomen kanan bawah, panjang luka sekitar 6-8 cm, bentuk luka horizontal, luka tampak masih kemerahan dan basah, luka tertutup perban, klien mengeluh panas di area luka, terdapat nyeri tekan di kuadran 2 dan di area sekitar kuadran 2, turgor kulit < 2 detik,CRT kembali dalam 3 detik.

7.      Sistem Neurologi

Kesadaran compos mentis, terdapat nyeri di area luka, reflek fatella normal, tidak ada hilang rasa seperti baal dan rasa terbakar, kekuatan otot 5.

8.      Sistem Reproduksi

Tidak dilakukan pemeriksaan karena klien menolak

9.      Sistem perkemihan

Frekuensi BAK 2-3X perhari, tidak ada nyeri saat BAK, terdapat nyeri saat perkusi ginjal

D.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit	13.4 mg/dl 8000 40 292000	12-16 mg/dl 4000-9000 35-45 150000-350000

E.     PENGOBATAN YANG DIBERIKAN

Nama Obat	Dosis	Cara pemberian
Cefotaxime Ranitidine Ceftriaxone Keterolac	2x1 gram 2x25 mg 2x1 gram 2x30 mg	Dihentikan IV IV IV

F.     ANALISA DATA

	Dx.	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
	1.	DS : Klien mengeluh nyeri DO : ·         Klien tampak meringis ·         Skala nyeri 3 ·         TTV : Suhu 36.6o C, Nadi 90x permenit, respirasi 20x permenit, tekanan darah 130/80 mmHg	PO APENDIK   inkontinuitas jaringan merangsang pengeluaran zat kimia (bradikinin, sorokinin, histamin, prostaglandin) Nyeri ditransmisikan ke hipotalamus Nyeri dipersepsikan Gangguan nyaman nyeri	Gangguan nyaman nyeri
2.		DS : Klien mengeluh panas di area luka DO : ·         Terdapat luka di abdomen kanan bawah ·         Panjang luka sekitar 6-8 cm ·         Bentuk luka horizontal ·         Luka tampak masih kemerahan dan basah ·         Luka tertutup perban	Adanya luka post. Operasi Terputusnya inkontinuitas jaringan Portal of entry mikroorganisme Hospes yang rentan Media kontaminasi dengan kuman patogen Resti infeksi	Resiko tinggi infeksi

G.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inkontinuitas jaringan

2.      Resiko tinggi infeksi b.d luka post. Operasi

H.    INTERVENSI KEPERAWATAN

DX.	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	PARAF
1.	Tupan :  setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam gangguan rasa nyaman nyeri teratasi. Tupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria hasil : ·         Nyeri berkurang ·         Skala nyeri menurun ·         Klien tidak meringis ·         TTV normal	1.      Kaji TTV 2.      Kaji tingkat intensitas nyeri dan frekuensi nyeri 3.      Atur posisi klien senyaman mungkin 4.      Ajarkan teknik relaksasi dan teknik distraksi	1.      Mengetahui keadaan umum pasien 2.      Untuk mengetahui pola dan skala nyeri 3.      Bisa mengurangi ketegangan otot 4.      Bisa mengurangi rasa nyeri pada klien	Br. Cucu
2.	Tupan :  setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam infeksi tidak terjadi Tupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam penyembuhan luka pada waktu yang sesuai dengan kriteria hasil : ·         Tidak ada tanda-tanda infeksi ·         Luka bersih dan kering ·         Klien tidak meringis	1.      Kaji kulit dan identifikasi tahap perkembangan luka 2.      Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan 3.      Lakukan perawatan luka dengan teknik steril	1.      Mengetahui sejauh mana perkembangan luka 2.      Mengetahui tingkat keparahan luka 3.      Membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi	Br. cucu

I.       IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DX	TANGGAL	JAM	IMPLEMENTASI	PARAF	JAM	EVALUASI	PARAF
1.	07 November 2011	15.00 WIB 15.30 WIB 16.00 WIB 16.00 WIB	1.     Mengkaji TTV R/ TTV : ·  Suhu 36.6o C ·  Nadi 80x permenit ·  Respirasi 22x permenit ·  Tekanan darah 130/80 mmHg 2.      Mengkaji tingkat intensitas nyeri dan frekuensi nyeri R/ Skala nyeri 3, lokasi nyeri di perut bagian kanan bawah, klien tampak meringis. 3.     Mengatur posisi klien senyaman mungkin R/ Klien tampak nyaman 4.    Mengajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi R/ Nyeri klien berkurang	PUJI PUJI PUJI PUJI	15.00 WIB	S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : ·   Klien tampak meringis ·  Skala nyeri 3 (0-5) ·  TTV : ·   Suhu 36.6o C ·   Nadi 80x permenit ·   Respirasi 22x permenit ·   Tekanan darah 130/80 mmHg A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi 1,2,3 dan 4  dilanjutkan	Br.cucu

2.

08 November 2011

19.00 WIB 08.00 WIB

1.      Kaji kulit dan identifikasi tahap perkembangan luka R/ Luka tampak basah, panjang 8 cm, terdapat kemerahan 2.      Lakukan perawatan luka dengan teknik steril R/ luka tampak basah, tidak ada pus.

PUJI LIANA

19.00 WIB

S : Klien mengatakan panas di area luka O : ·         Klien tampak meringis ·         Luka tampak basah ·         Tidak ada pus ·         Luka tampak merah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan

Br.Cucu

J.      CATATAN PERKEMBANGAN

DX	Hari/Tanggal	Jam	Catatan Perkembangan	Paraf
1.	09 November 2011	14.30 WIB	S :  Klien mengatakan nyeri berkurang O : ·   Klien tampak meringis · Skala nyeri 3 (0-5) · TTV : ·      Suhu 36.6o C ·      Nadi 80x permenit ·      Respirasi 22x permenit ·      Tekanan darah 130/80 mmHg A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I : 1.      Mengkaji TTV R/ TTV : ·         Suhu 36.6o C ·         Nadi 80x permenit ·         Respirasi 22x permenit ·         Tekanan darah 130/80 mmHg 2.      Mengkaji tingkat intensitas nyeri dan frekuensi nyeri R/ Skala nyeri 3, lokasi nyeri di perut bagian kanan bawah, klien tampak meringis. 3.      Mengatur posisi klien senyaman mungkin R/ Klien tampak nyaman 4.      Mengajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi R/ Nyeri klien berkurang E : Klien mengatakan nyeri berkurang, ekspresi klien terlihat meringis dengan skala nyeri 3 (0-5) dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan Suhu 36.6oC, nadi 80x permenit, respirasi 22x permenit, dan tekanan darah 130/80 mmHg R : Intervensi 1,2,3, dan 4 di lanjutkan	Puji
2.	09 November 2011	15.00 WIB	S : Klien mengatakan panas di area luka O : ·      Klien tampak meringis ·      Luka tampak basah ·      Tidak ada pus ·      Luka tampak merah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I : 1.      Kaji kulit dan identifikasi tahap perkembangan luka R/ Luka tampak basah, panjang 8 cm, terdapat kemerahan 2.      Lakukan perawatan luka dengan teknik steril R/ luka tampak basah, tidak ada pus. E : Klien mengatakan terasa panas di area luka, ekspresi klien terlihat meringis, dari hasil pengematan luka klien terlihat luka klien masih basah dan kemerahan, namun sudah tidak ditemukan adanya pus. R : Intervensi 1 dan 2 di lanjutkan	Puji