KOMPRE MENINGITIS TB ANAK PART II

1.     Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau resiko tinggi (Gaffar, 1999 : 61). Menurut Elizabeth Indah (1998 : 24), (Doenges, 2000 : 138) dan (Suriadi, 2004 : 188). diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada penderita Meningitis tubercolosis adalah sebagai berikut :

a.      Infeksi sehubungan dengan adanya kuman pathogen pada cairan serebrospinal dan secret saluran pernapasan.

b.     Perubahan perfusi jaringan otak sehubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan selaput otak meningeal (Doenges, 2000 : 138).

c.      Ketidak efektifan bersihan jalan napas sehubungan dengan perubahan tingkat kesadaran.

d.     Nyeri sehubungan dengan peradangan pada selaput otak / jaringan otak.

e.      Hipertermia sehubungan dengan infeksi.

f.      Resiko tinggi defisit cairan sehubungan dengan muntah dan demam.

g.     Resiko tinggi berlebihnya volume cairan sehubungan dengan sekresi ADH berlebih.

h.     Takut sehubungan dengan parahnya kondisi.

i.       Resiko tinggi injury (cedera) sehubungan dengan perubahan tingkat kesadaran

j.       Defisit Perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan orang tua tentang perawatan kebersihan diri anaknya

k.     Ansietas pada anak berhubungan dengan hospitalisasi

2.     Perencanaan

Tahapan perencanaan adalah penentuan prioritas diagnosa, penetapan sasaran (goal) dan tujuan (objective), penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. (Gaffar,  1999 : 63 ).

Perencanaan tindakan dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang muncul pada penderita Meningitis tubercolosis menurut Elizabeth Indah (1998 : 25), sebagai berikut :

a.       Infeksi sehubungan dengan adanya kuman pathogen pada cairan serebrospinal dan secret saluran pernapasan.

Tujuan :

1)     Pasien bebas dari infeksi, komplikasi Meningitis bakteri dapat dicegah dengan terapi dini dan efektif.

Kriteria evaluasi :

1)     Pasien terbebas dari infeksi dan komplikasi Meningitis tubercolosis, laboratorium cairan serebrospinal (CSS) 30 sel/mm³, glukosa dan protein normal, refleks pupil normal, kaku kuduk negative, dan refleks-refleks abnormal negative, kesadaran penuh, orientasi baik dan memori baik, infeksi tidak menular ke orang-orang yang pernah kontak dengan klien.

Intervensi

Rasional

Berikan tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan Pertahankan tekhnik aseptik dan ekhnik cuci tangan engan tepat dan baik pasien, pengunjung maupun staf Pantau suhu secara teratur, catat munculnya tanda-tanda klinis dari proses infeksi Auskultasi suara napas pantau kecepatan pernapasan dan usaha pernapasan Kolaborasi berikan terapi antibiotik intravena sesuai indikasi

Isolasi mungkinkan diperlukan sampai organisme diketahui / dosis yang cocok menurunkan resiko penyumbatan pada organ lain Untuk menurunkan resiko terkena infeksi sekunder mengontor penyebaran  sumber infeksi Timbulnya tanda klinis yang terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari mikroorganisme akut yang dapat bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan bulan atau terjadi penyebaran phatogen secara hematogen/ sepsis. Adanya ronki atau mengi dan peningkatan kerja pernapasan mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dengan resiko terjadinya infeksi pernapasan Obat yang dipilih tergantung pada tipe infeksi dan sensitifitas individu.

b.     Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan selaput meningeal

Tujuan :

Klien dapat memperlihatkan perfusi jaringan yang memadai.

Kriteria evaluasi :

Tanda-tanda vital dalam batas normal, syok dapat dihindari, purpura negative dan ptekie negative, pasien sadar, disorientasi negative dan konsentrasi baik, efek sesuai dengan rangsangan lingkungan.

Intervensi

Rasional

1.      Monitor klien dengan ketat terutama setelah fungsi lumbal. Anjurkan klien berbaring minimal 4-6 jam setelah fungsi lumbal. 2.      Monitor tanda – tanda peningkatan tekanan intra cranial selama perjalanan penyakit (nadi lambat, tekanan darah meningkat, kesadaran menurun, panas aritmik, refleks pupil menurun, dan kelemahan). 3.      Monitor tanda – tanda vital dan neurologi tiap 4 – 30 menit, mengenai tekanan intra cranial (TIK), catat dan laporkan segera apabila ada perubahan segera hubungi dokter. 4.      Hindari posisi tungkai atau gerakan – gerakan klien, anjurkan untuk bed rest. 5.      Tinggikan sedikit kepala klien dengan hati – hati, cegah gerakan dengan tiba – tiba dab tidak perlu, dari kepala dan leher dan menghindari fleksi leher. 6.      Bantu seluruh aktifitas dan gerakan – gerakan klien. Beri pelunak untuk BAB ( jangan enema ) anjurkan klien untuk menghembuskan nafas di tempat tidur, cegah posisi fleksi paha dan lutut. 7.      Waktu prosedur-prosedur perawatan disesuaikan / diatur tepat waktu dengan periode relaksasi / sedasi, hindari rangsangan lingkungan yang tidak perlu. 8.      Beri penjelasan kepada klien yang bingung, jelaskan kepada klien dan reorientasikan klien yang bingung. 9.      Evaluasi selama masa penyembuhan terhadap gangguan motorik, sensorik, dan intelektual. 10.   Beri zat hipertonik / steroid sesuai dengan instruksi.

1.     Mencegah nyeri kepala yang menyertai tekanan intra cranial. 2.     Mendeteksi tanda-tanda syok yang harus dilaporkan ke dokter untuk intervensi. 3.     Perubahan-perubahan ini menandakan perubahan tekanan intra cranial dan penting untuk intervensi diri. 4.     Mencegah tekana intra cranial 5.     Mengurangi tekanan intra cranial 6.     Untuk mencegah peregangan otot yang dapat menimbulkan peningkatan tekanan intra cranial. 7.     Untuk mencegah eksitasi yang merangsang otak yang sudah iritasi dan dapat menimbulkan kejang. 8.     Untuk mengurangi diorientasi dan klasifikasi persepsi sensoris yang terganggu. 9.     Untuk merujukan ke reahbilitasi. 10.  Untuk menurunkan tekanan intra cranial.

c.      Ketidak efektifan pola pernafasan berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran

Tujuan :

1)     Klien memperlihatkan pola pernafasan yang normal dengan tekanan darah yang normal.

2)     Aspirasi secret dapat dicegah

Kriteria evaluasi :

1)     Pola nafas dan gas darah normal

2)     Pola nafas normal

3)     Kadar darah normal

4)     Kulit hangat berwarna normal

5)     Tidak ada tanda – tanda pneumonia

Intervensi	Rasional
1.  Monitor frekuensi dan kedalaman pernafasan, suara nafas dan gas – gas darah. 2.  Oksigensi sesudah suction dan batasi 10 – 15 detik klien apneu, gunakan mekanikal ventilator bila perlu.	1. Mendeteksi perubahan oksigensi 2. Transportasi oksigen ke otak berkurang karena berkurangnya aliran darah

d. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan tingkat kesadaran

Tujuan :

Aspirasi secret dapat dihindari

Kriteria evaluasi :

3)     Pola nafas dan darah normal

4)     Sekret tidak di aspirasi

Intervensi	Rasional
1.          Monitor terus menerus klien kejang / delirium : pertahankan jalan nafas pada klien dengan TIK meningkat ; suction secret ; lakukan perawatan endotrakeal.	1. Mencegah aspirasi

e.   Nyeri sehubungan dengan peradangan pada selaput otak dan jaringan otak.

Tujuan :

1) Klien menyatakan rasa nyeri berkurang

Kriteria evaluasi :

1) Bebas rasa nyeri, fungsi – fungsi vital dalam batas normal

Intervensi	Rasional
1.  Kompres hangat ; pakai selimut rol dibawah lutut 2.  Beri analgesic (jangan narkotik atau sedative yang dapat menekan fungsi-fungsi vital pada klien dengan peningkatan (TIK). 3.  Ciptakan lingkungan yang tenang dan penyinaran yang konstan	1.      Mengurangi nyeri otot, sendi dan punggung. 2.      Mengurangi nyeri otot, sendi dan punggung. 3.      Mengurangi rangsang kejang dan nyeri kepala

f.      Hipertermia sehubungan dengan infeksi

Tujuan :

1) Suhu tubuh dipertahankan dalam batas normal

Kriteria evaluasi :

1)     Suhu tubuh dipertahankan normal, nyaman dan terlindung dari demam.

2)     Tidak ada kulit kemerahan, menggigil, kejang, suhu tubuh 36^O-37,2^OC

3)     Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi

Rasional

Monitor suhu tiap 1-4 jam (dan atau 1 jam setelah pemberian obat antipiretik). Monitor tanda-tanda vital tiap 1-4 jam. Gunakan tindakan non farmakologi seperti ; kenakan baju tipis, membukakan selimut dan kompres hangat pada lipatan-lipatan tubuh. Jelaskan hal-hal tersebut pada keluarga. Beri antifiretik sesuai dengan indikasi. Tentukan pilihan untuk cairan oral dan anjurkan klien untuk minum sebanyak mungkin jika tidak kontra indikasi, berikan cairan IV sesuai indikasi, catat intake dan output cairan. Monitor tanda-tanda dehidrasi. Sesuaikan temperatur lingkungan. Monitor komplikasi neurologik karena demam (kesadaran menurun, diorientasi, iritabilitas tinggi, kejang).

Mengevaluasi efektifitas intervensi dini menjamin keakuratan data dan dapat digunakan sebagai perbandingan. Tindakan non farmatologi dapat mengurangi demam dan memberikan rasa nyaman, lipatan tubuh terdapat pembuluh darah yang lebih banyak daripada tempat lain. Klien dan keluarg akan lebih kooperatif. Menurunkan panas Kehilangan cairan yang tidak diketahui akan meningkat 10% dari setiap kenaikan 1C dan anak harus meningkatkan intake cairan untuk mencegah iritasi. Memberika kenyamanan pada klien Perubahan tingkat kesabaran (status neurologik dapat sebagai akibat terjadinya hipoksia jaringan)

g.     Resiko tinggi defisit volume cairan sehubungan dengan muntah dan demam.

Tujuan :

1)     Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan

Kriteria evaluasi :

1)     Tidak haus dan berlebihan, berat badan tidak menurun, elektrolit serum darah dalam batas normal, intake dan output seimbang, turgor kulit baik  tidak ada kelelahan.

Intervensi	Rasional
1.               Monitor intake dan output ; berat badan Berikan cairan oral atau cairan IV (pemberian cairan IV harus hati-hati untuk mencegah overload jika terjadi ritensi cairan) Monitor tanda-tanda vital	Pengukuran yang tepat penting untuk pemberian cairan yang tepat. Mencegah dehidrasi sehubungan dengan demam atau berkurangnya input atau kehilangan cairan akibat muntah Menurunnya tekanan darah menandakan adanya pendarahan.

h.     Resiko tinggi berlebihnya volume cairan sehubungan dengan sekresi ADH berlebihan.

Tujuan : Keseimbangan cairan elektrolit dipertahankan

Kriteria evaluasi : Keseimbangan cairan elektrolit dipertahankan

Intervensi	Rasional
Monitor intake dan output elektrolit dan berat badan Monitor intake dan output elektrolit dan berat badan Kurangi cairan IV sampai 2/3 kebutuhan jika tanda-tanda retensi cairan terjadi. Berikan obat osmatik sesuai indikasi. Berikan obat osmatik sesuai indikasi.	Mendeteksi tanda-tanda retensi cairan dan mencegah peningkatan TIK. Mendeteksi tanda-tanda retensi cairan dan mencegah peningkatan TIK. Mendeteksi tanda-tanda retensi cairan dan mencegah peningkatan TIK. Urine yang pekat menandakan sekresi adalah meningkat. Mengurangi overload cairan

i.       Takut sehubungan dengan parahnya kondisi.

Tujuan : Klien dan keluarga memperlihatkan berkurangnya rasa takut terhadap kondisi penyakit dan kelumpuhan berkurang.

Kriteria evaluasi :

1)     Ketakutan akan penyakit dan kelumpuhan atau kecacatan berkurang.

2)     Klien dan orang-orang terdekat percaya akan tenaga kesehatan / perawat

3)     Ikut berpartisipasi dalam pengobatan

4)     Punya harapan realistik akan adanya penyembuhan dan klien dapat tidur

Intervensi	Rasional
1.     Anjurkan klien dan orang-orang terdekat untuk mengungkapkan rasa takutnya. 2.     Menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai perjalanan penyakit, prosedur-prosedur diagnostik dan pengobatan. Beritahukan bahwa gejal-gejala hanya sementara dan penyembuhan biasanya sempurna	Menentukan tingkat kebutuhan klien Membantu klien dalam mendapatkan tingkat fungsi yang lebih baik

j.       Defisit Perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan orang tua tentang perawatan kebersihan diri anaknya

1)     Tujuan : Kebutuhan kebersihan diri pasien terpenuhi

2)     Kriteria Hasil :  Keluarga bisa memandikan dan memotong kuku anaknya dengan benar, klien tampak bersih, kuku pendek dan bersih, mulut bersih.

Intervensi	Rasional
Identifikasi kemampuan keluarga dalam melakukan ativitas perawatan diri anaknya Bantu klien dalam pemenuhan ADL (kebuthan personal hygiene) sesuai kebutuhan Libatkan keluarga dalam perawatan dan pemenuhan kebutuhan klien Berikan informasi tentang cara perawatan dan pemenuhan ADL (kebutuhan hygiene) pada anak	Membantu mengetahui kemampuan orang tua dan membantu dalam merencanakan intervensi selanjutnya Membuat klien merasa lebih segar dan nyaman Meningkatkan partisipasi dan kemandirian keluarga dalam perwatan diri klien Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang pentingnya perawatan diri pada anak

k.     Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi

Tujuan :

 Klien memperlihatkan berkurangnya rasa takut terhadap suasana lingkungan

 dan prosedur tindakan di rumah sakit (hospitalisasi)

 Kriteria evaluasi :

-        Ketakutan pada suasana dan lingkungan rumah sakit berkurang

-        Anak terlihat tenang, nyaman dan tidak rewel

Intervensi

Rasional

1.     Ajarkan orang tua bagaimana menggendong anak dengan infus dan alat medis lain terpasang 2.     Anjurkan orang tua untuk berpartisipasi dalam aspek perawatan anak dan tidak boleh memaksakan dalam melakukan tindakan 3.     Jaga stimulus agar tetap minimum, prosedur atau pengobatan sedemikian rupa agar sesedikit mungkin mengalami interupsi, terupa pada waktu malam 4.     Ajarkan pada orang tua cara-cara mengatasi nyeri nonparmakologi pada anak 5.     Anjurkan penggunaan aktipitas rekreasi dan hiburan 6.     Lakukan pendekatan pada anak dengan mengajak bermain dan berpenampilan tidak menakutkan 7.     Ciptakan lingkungan yang theurapeutik

Infus dan alat medis dapat menimbulkan rasa nyeri bila terjadi perubahan posisi yang tidak benar, agar nyaman Memaksakan tindakan dapat menimbulkan klien trauma Agar istirahat klien tidak terganggu Mengurangi rasa nyeri Mengalihkan stimulus nyeri dan takut Agar anak tidak merasa takut dan percaya pada perawat Memberikan rasa aman dan nyaman

3.     Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah dimana rencana perawatan dilaksanakan (melaksanakan intervensi yang lebih ditentukan) oleh perawat dan klien (Gaffar, 1999 : 65). Tindakan yang dijalankan oleh perawat adalah dalam rangka membantu klien untuk dapat memenuhi kebutuhan.

Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pada anak berbeda dengan orang dewasa. Kemampuan perawat dalam berkomunikasi dengan anak maupun dengan orang tua sangat diperlukan. Disamping itu harus memperhatikan dampak hospitalisasi bagi anak dan orang tua.

4.   Evaluasi

Langkah terakhir dari proses keperawatan adalah evaluasi. Hal-hal yang di evaluasi adalah kekuatan, kelengkapan dan kualitas data, teratasi atau tidaknya masalah klien, pencapaian tujuan dan ketepatan intervensi keperawatan.

Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap awal perencanaan, disamping itu evaluasi juga digunakan sebagai alat ukur suatu tujuan yang mempunyai kriteria tertentu yang membuktikan apakah tujuan yang tercapai, tidak tercapai sebagian.

Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi,  diantaranya yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respons segera. Evaluasi sumatif yaitu merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis staus klien pada waktu tertentu.

Evaluasi sumatif dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai berikut :

S	:	Data Subjektif Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
O	:	Respons Objektif Respons Objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
A	:	Analisis ulang atas data subjektif dan yang menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontraindikasi dengan masalah yang ada.
P	:	Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respons klien.

Pada hari berikutnya evaluasi dituliskan dalam catatan perkembangan. Catatan perkembangan. Catatan perkembangan merupakan catatan perkembangan keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pad aklien. Modifikasi rencana dan tindakan mengikuti perubahan keadaan klien, pada tekhnik ini catatan perkembangan dapat menggunakan bentuk SOAPIER, sebagai berikut :

S	:	Data Subjektif Perkembangan keadaan didasarkan pada apa yang dirasakan, dikeluhkan dan dikemukakan klien.
O	:	Data Objektif Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh perawat atau tim kesehatan lain.
A	:	Analisis Data subjektif dan objektif dinilai dan dianalisis, apakah berkembang ke arah perbaikan atau kemunduran. Hasil analisis dapat menguraikan sampai dimana masalah yang ada dapat diatasi atau adakah perkembangan masalah baru yang menimbulkan diagnosa keperawatan baru.
P	:	Perencanaan Rencana penanganan klien dalam hal inbi didasarkan pada hasil analisis di atas yang berisi melanjutkan rencana selanjutnya apabila keadaan atau masalah belum teratasi dan membuat rencana baru bila rencana awal tidak efektif.
I	:	Implementasi Tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana.
E	:	Evaluasi Evaluasi berisikan penilaian sejauhmana tindakan dan evaluasi telah dilaksanakan dan sejauhmana masalah bisa teratasi.
R	:	Reassement Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, pengkajian ulang perlu dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data subjektif, data objektif dan proses analisisnya.