1.
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 08 November
2011
Jam : 19.00 WIB
Oleh : Puji Santosa
A.
IDENTITAS
KLIEN
a.
Pasien
1. Nama :
Ny. E
2. TT
lahir/usia : SMI, 24 Juni 1987/24
tahun
3. Jenis
Kelamin :
Perempuan
4. Agama :
Islam
5. Status
aperkawinan : kawin
6. Pendidikan :
SMP
7. Pekerjaan
:
Operator M
8. Suku/Bangsa :
Indonesia
9. Alamat :
Jl. Cireundeu
10. Tanggal
masuk RS :
06 November 2011
11. No
RM/CM : A060609
12. Ruangan :
Aster
13. Diagnosa
Medis :
Sus. App Kut
b.
Penanggungjawab
1. Nama :
Ny. M
2. TT
lahir/Usia : 56 tahun
3. Pendidikan
:
SD
4. Pekerjaan
:
IRT
5. Hub.
Dengan pasien : ibu
6. Alamat
:
Jl. Ciceundeu
B.
RIWAYAT
KESEHATAN
a.
Alasan
Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan 4 hari sebelum di rawat
badan klien terasa sakit, seluruh tubuh terasa panas terutama di daerah perut.
Selain itu klienpun mengeluh nyeri di bagian pinggang. Setelah menjalani
pemeriksaan di sebuah klinik klien di diagnosa gastritis kronis, karena tak kunjung
sembuh klien pun memutuskan untuk menjalani perawatan di RS
b.
Kesehatan
Pasien
1. Keluhan
utama
Klien mengeluh nyeri
2. Riwayat
Kesehatan Sekarang
P :
klien mengatakan nyeri akan bertambah parah ketika klien bergerak,
dan akan
berkuranng ketika klien berbaring dan menarik nafas dalam
Q :
klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di tusuk benda tajam
R :
nyeri dirasakan di daerah pert bagian kanan bawah dan di bekas post op
S :
skala nyeri 3 (0-5)
T :
nyeri akan terasa ketika klien bergeraak atau merubah posisi tidur
3. Lamanya
keluhan
Nyeri dirasakan sejak 4 hari yang
lalu
4. Upaya
yang dilakukan
Klien hanya dapat berbaring di
tempat tidur untuk mengurangi rasa sakit
5. Riwayat
kesehatan masa lalu
Klien mengatakan mempunyai penyakit
gastritis namun belum pernah di rawat di rumah sakit. Klien tidak memiliki
alergi terhadapa apapun
6. Kesehtan
keluarga
Klien mengatakan di dalam
keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang dialami
oleh klien
7. Riwayat
lingkuangan
Lingkungan tempat tinggal klien
cukup bersih dan juh dari sumber polusi
c.
Pola
Kebiasaan klien
1. Aspek
fisik, biologis
|
No.
|
Pola kebiasaan
|
Sebelum sakit
|
Selama
sakit
|
Keluhan
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Pola nutrisi
a. Makan
b. Minum
Pola eliminasi
a. BAB
b. BAK
Pola istirahat tidur
a. Malam
b. Siang
Pola aktifitas dan harian
a. Bekerja
b. Olahraga
Personal
hygiene
a. Mandi
b. Kuku
c. Rambut
d. Sikat
gigi
|
Frekuensi
makan3x/hari, nafsu makan baik, tidak ada makanan yag dipantang, tidak ada
alergi terhadap jenis makanan tertentu, makanan pokok nasi. BB sebelum skit
60kg, TB 167cm
Klien
minim 8 gelas/hari berupa air putih
Frekuensi
BAB 2x/hari, warna kuning dengan bau ynag khas, konsistensi lembek, klien
tidak mengguanakan obat untuk membantu proses BAB
Frekuensi
5-6/hari, warna kuning jernih, dengan bau yang khas
Tidur pukul 21.00-05.00
Klien
tidak mengalai kesulitan tidur, klien tidak menggunakan obat tidur
Klien jarang tidur siang karena aktifitas
Klien
bekerja sebagai operator mesin, menurut klien ekerjaannya menuntut klien
untuk mengguanakan tenaga perut
Klien
sering berolahraga
diakhir pekan
terutama bulutangkis dan basket
Klien mandi 2x/hari
2x/minggu
3hari
1x
2x/hari
|
Frekuensi makan
3x/hari, makanan berupa bubur, klien tidak diperbolehkan memakan makanan yang
bertekstur agak keras, tidak ada mual, tidak ada gangguan menelan, BB turun
menjadi 58
Frekuensi 3-5
gelas/hari berupa air putih
Selama dirawat klien
baru 3 kali BAB tidak ada perdarahan, konsistensi lembek, terdapat kesuliatan
BAB, klien tidak mengguanakan
alat bantu untuk memperlancar BAB
Frekuensi 2-3x/hari
warna kuning jernih dengan bau yang khas
Tidur pukul
22.30-05.00, klien mengatakan sulit tidur karena nyeri
Klien jarang tidur
siang karean sakit
Klien mandi 1x di lap oleh
keluarga
Kuku bersih dan
pendek
Rambut bersih
1x/hari
|
Sebelum sakit klien
hampir tiap hari
mengkonsumsi mie instan. Setelah menjalani oprasi pada tanggal 07/11/11 klien
tidak dierbolehkan makan selama 23 jam.
Setelah menjalani
operasi klien
tidak diperbolehkan minum selama 23jam
|
2. Aspek
pssikososial
Ekpresi wajah klien
tampak murung, sikap klien terbuka dan mampu berkomunikasi dengan jelas , klien
tidak begitu paham dengan penyakit yang diderita . Harpan klien setelah
mengalani perawatan adalah cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga dan rekan
kerja, sekarang klien tinggal dengan satu orang anaknya.
3.
Aspek spiritual
Sumbur kekuatan
klien untuk sembuh adalah Allah swt, klien beribadah shalat 5 waktu, klien
selalu berdoa demi kesembuhannya.
C.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal :
08 November 2011
Oleh :
Puji Santosa
a.
Pemeriksaan Fisik
Persistem
1.
Sistem
kardiovaskuler
Tekanan darah : 130
/ 80 mmHg, konjungtiva merah muda, bibir pecah-pecah, JVP < 2cm, bentuk dada
simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada luka, suara jantung s1-s2, tidak
ada bunyi jantung tambahan.
2.
Sistem pernafasan
Respirasi 20 kali,
bentuk hidung simetris, pertumbuhan bulu hidung merata, tidak ada perdarahan,
tidak ada pernafasan cuping hidung, suara paru vesikuler, tidak ada suara paru
tambahan
3.
Sistem pencernaan
Bentuk bibir
simetris, gigi lengkap, gigi tampak kotor, reflek menelan baik, lidah kotor,
bentuk abdomen simetris, bising usus 7x permenit, organ hati tidak teraba, tinggi
badan 167 cm, berat badan 65 kg.
4.
Sistem
Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan
persendian, tidak ada benjolan di bawah kulit, kekuatan otot klien 5, reflek
bisep dan trisep normal, tidak ada edema dan nyeri tekan.
5.
Sistem Endokrin
Tidak ada
hiperpigmentasi kulit, bentuk wajah oval, tinggi badan 167 cm, tidak ada
hiperpigmentasi kuku dan rambut, kulit kasar, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
6.
Sistem Integumen
Kulit bersih,
terdapat kemerahan di lengan bagian kanan, tidak ada sianosis pada kuku,
terdapat luka di abdomen kanan bawah, panjang luka sekitar 6-8 cm, bentuk luka
horizontal, luka tampak masih kemerahan dan basah, luka tertutup perban, klien
mengeluh panas di area luka, terdapat nyeri tekan di kuadran 2 dan di area
sekitar kuadran 2, turgor kulit < 2 detik,CRT kembali dalam 3 detik.
7.
Sistem Neurologi
Kesadaran compos
mentis, terdapat nyeri di area luka, reflek fatella normal, tidak ada hilang
rasa seperti baal dan rasa terbakar, kekuatan otot 5.
8.
Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan
pemeriksaan karena klien menolak
9.
Sistem perkemihan
Frekuensi BAK 2-3X
perhari, tidak ada nyeri saat BAK, terdapat nyeri saat perkusi ginjal
D.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai Normal
|
|
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
|
13.4 mg/dl
8000
40
292000
|
12-16 mg/dl
4000-9000
35-45
150000-350000
|
E.
PENGOBATAN YANG DIBERIKAN
|
Nama Obat
|
Dosis
|
Cara
pemberian
|
|
Cefotaxime
Ranitidine
Ceftriaxone
Keterolac
|
2x1 gram
2x25 mg
2x1 gram
2x30 mg
|
Dihentikan
IV
IV
IV
|
F.
ANALISA DATA
|
Dx.
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
|
1.
|
DS : Klien mengeluh
nyeri
DO :
·
Klien tampak
meringis
·
Skala nyeri
3
·
TTV :
Suhu 36.6o C, Nadi 90x permenit, respirasi 20x permenit,
tekanan darah 130/80 mmHg
|
PO APENDIK
inkontinuitas jaringan
merangsang pengeluaran zat kimia (bradikinin,
sorokinin, histamin, prostaglandin)
Nyeri ditransmisikan ke hipotalamus
Nyeri dipersepsikan
Gangguan nyaman nyeri
|
Gangguan
nyaman nyeri
|
|
|
2.
|
DS : Klien
mengeluh panas di area luka
DO :
·
Terdapat
luka di abdomen kanan bawah
·
Panjang luka
sekitar 6-8 cm
·
Bentuk luka horizontal
·
Luka tampak
masih kemerahan dan basah
·
Luka
tertutup perban
|
Adanya luka post. Operasi
Terputusnya inkontinuitas jaringan
Portal of entry mikroorganisme
Hospes yang rentan
Media kontaminasi dengan kuman patogen
Resti infeksi
|
Resiko tinggi
infeksi
|
|
G.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan rasa
nyaman nyeri b.d inkontinuitas jaringan
2.
Resiko tinggi
infeksi b.d luka post. Operasi
H.
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
DX.
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
PARAF
|
|
1.
|
Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
jam gangguan rasa nyaman nyeri teratasi.
Tupen :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam gangguan rasa nyaman
nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
·
Nyeri
berkurang
·
Skala nyeri
menurun
·
Klien tidak
meringis
·
TTV normal
|
1.
Kaji TTV
2.
Kaji tingkat
intensitas nyeri dan frekuensi nyeri
3.
Atur posisi
klien senyaman mungkin
4.
Ajarkan
teknik relaksasi dan teknik distraksi
|
1.
Mengetahui
keadaan umum pasien
2.
Untuk
mengetahui pola dan skala nyeri
3.
Bisa
mengurangi ketegangan otot
4.
Bisa
mengurangi rasa nyeri pada klien
|
Br. Cucu
|
|
2.
|
Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
jam infeksi tidak terjadi
Tupen :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam penyembuhan luka pada
waktu yang sesuai dengan kriteria hasil :
·
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
·
Luka bersih
dan kering
·
Klien tidak
meringis
|
1.
Kaji kulit
dan identifikasi tahap perkembangan luka
2.
Kaji lokasi,
ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan
3.
Lakukan
perawatan luka dengan teknik steril
|
1.
Mengetahui
sejauh mana perkembangan luka
2.
Mengetahui
tingkat keparahan luka
3.
Membantu
mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi
|
Br. cucu
|
I.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
|
DX
|
TANGGAL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
PARAF
|
JAM
|
EVALUASI
|
PARAF
|
|
1.
|
07 November 2011
|
15.00 WIB
15.30 WIB
16.00 WIB
16.00 WIB
|
1.
Mengkaji TTV
R/ TTV :
· Suhu 36.6o C
· Nadi 80x permenit
· Respirasi 22x permenit
· Tekanan darah 130/80 mmHg
2.
Mengkaji tingkat intensitas nyeri dan frekuensi nyeri
R/ Skala nyeri 3,
lokasi nyeri di perut bagian kanan bawah, klien tampak meringis.
3.
Mengatur posisi klien senyaman mungkin
R/ Klien tampak
nyaman
4.
Mengajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi
R/ Nyeri klien
berkurang
|
PUJI
PUJI
PUJI
PUJI
|
15.00 WIB
|
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O :
·
Klien tampak meringis
·
Skala nyeri 3 (0-5)
·
TTV :
·
Suhu 36.6o
C
·
Nadi 80x
permenit
·
Respirasi
22x permenit
·
Tekanan
darah 130/80 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3 dan 4 dilanjutkan
|
Br.cucu
|
|
2.
|
08 November
2011
|
19.00 WIB
08.00 WIB
|
1.
Kaji kulit
dan identifikasi tahap perkembangan luka
R/ Luka tampak basah, panjang 8 cm, terdapat kemerahan
2.
Lakukan
perawatan luka dengan teknik steril
R/ luka tampak basah, tidak ada pus.
|
PUJI
LIANA
|
19.00 WIB
|
S : Klien
mengatakan panas di area luka
O :
·
Klien tampak
meringis
·
Luka tampak
basah
·
Tidak ada
pus
·
Luka tampak
merah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan
|
Br.Cucu
|
J.
CATATAN PERKEMBANGAN
|
DX
|
Hari/Tanggal
|
Jam
|
Catatan Perkembangan
|
Paraf
|
|
1.
|
09 November 2011
|
14.30 WIB
|
S : Klien
mengatakan nyeri berkurang
O :
·
Klien tampak meringis
·
Skala nyeri 3 (0-5)
·
TTV :
·
Suhu 36.6o
C
·
Nadi 80x
permenit
·
Respirasi
22x permenit
·
Tekanan
darah 130/80 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I :
1.
Mengkaji TTV
R/ TTV :
·
Suhu 36.6o
C
·
Nadi 80x
permenit
·
Respirasi
22x permenit
·
Tekanan
darah 130/80 mmHg
2.
Mengkaji tingkat intensitas nyeri dan frekuensi nyeri
R/ Skala nyeri 3, lokasi nyeri di perut bagian kanan bawah, klien tampak
meringis.
3.
Mengatur posisi klien senyaman mungkin
R/ Klien tampak nyaman
4.
Mengajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi
R/ Nyeri klien berkurang
E : Klien mengatakan nyeri berkurang, ekspresi klien
terlihat meringis dengan skala nyeri 3 (0-5) dari hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital ditemukan Suhu 36.6oC, nadi 80x permenit, respirasi
22x permenit, dan tekanan darah 130/80 mmHg
R : Intervensi 1,2,3, dan 4 di lanjutkan
|
Puji
|
|
2.
|
09 November 2011
|
15.00 WIB
|
S : Klien
mengatakan panas di area luka
O :
·
Klien tampak
meringis
·
Luka tampak
basah
·
Tidak ada
pus
·
Luka tampak
merah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I :
1.
Kaji kulit
dan identifikasi tahap perkembangan luka
R/ Luka tampak
basah, panjang 8 cm, terdapat kemerahan
2.
Lakukan
perawatan luka dengan teknik steril
R/ luka tampak
basah, tidak ada pus.
E : Klien mengatakan terasa panas di area luka,
ekspresi klien terlihat meringis, dari hasil pengematan luka klien terlihat
luka klien masih basah dan kemerahan, namun sudah tidak ditemukan adanya pus.
R : Intervensi 1 dan 2 di lanjutkan
|
Puji
|
